NOM et Prénom du demandeur:...........................................................

Adresse:.......................................................................

Tél.Fixe:............................mobile....................................

Adresse électronique:.......................@...............................

O.désire adhérer à l'AADEI -cocher  les cases ( = oui )

(il est obligatoire d'adhérer pour participer aux activités de l'AADEI)

O.demande mon inscription aux activités suivantes:.

1) ......................................................................................................................................................................................

2) ......................................................................................................................................................................................

O autorise la reproduction de mon image ou celle de mes proches sur le site  (prise(s) à l'occasion des activités de l'AADEI).

Ci-joint ( par chèque à l'ordre de"AADEI" )  

O. montant des (de l') activité(s) choisie(s) x.....par nombre de personnes concernées

...  --------------€...x --------personnes = -----------€

O..le montant de la cotisation annuelle (9€ pour l'adhérent principal + 3 € par personne pour les autres membres de la famille dont les noms suivent):

.Nom.................... Prénom..................âge (pour les mineurs)........ans

Nom.................... Prénom..................âge (pour les mineurs).........ans

.SOIT au total:............Euros    [en ..................chèques de ...................€ chacun . ]

à débiter le 1er de chacun des mois suivants:-----------------sachant que,pour un voyage,le dernier chèque sera débité avant départ

.......

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au Secrétariat de l'AADEI.

En application de l'article 34 de la loi du 6 01 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à "Madame la Présidente de l'AADEI" Cesdim rue Gambetta 59580 ANICHE.

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Fait à.................................le..........................signature:.............................